DA OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE EM PAGAR AS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES

Tem-se visto uma grande quantidade de médicos especialistas indicando o tratamento especializado para criança com deficiência, o qual consiste em realização de terapias com integração psicológica, terapia ocupacional e fonoaudiologia, cuja eficiência vem sendo acompanhada por experts da área da saúde em todo o mundo.

Ocorre que, com frequência, os pais de crianças e adolescentes com deficiência encontram dificuldades para dar a seus filhos a terapêutica necessária, em função da indisponibilidade de profissionais com a tecnicidade necessária para tratar dos transtornos com as terapêuticas mais adequadas, na rede credenciada de sua operadora de planos de saúde, o que pode, inclusive, podendo gerar uma regressão no tratamento do paciente.

As negativas mais comuns oferecidas pelas operadoras de planos de saúde brasileiras consistem no fato de alguns procedimentos não estarem listados no rol de procedimentos mínimos da ANS e, ainda, na disponibilidade de profissionais credenciados para prestarem o atendimento ao beneficiário, ainda que estes profissionais não sejam especializados no tratamento de pessoas com deficiência, além de limitação do número de sessões anuais.

Entretanto, o que se vê no caso concreto é uma massa de beneficiários que não recebem a terapêutica adequada, na quantidade necessitada pelo paciente e receitadas pelos médicos.

Aclara-se que estudos demonstram que para que um tratamento em uma pessoa com deficiência surta os devidos e eficazes efeitos que lhe assegurem uma garantia mínima de qualidade de vida, é necessária a realização de tratamento intensivo, 5 dias por semana, por no mínimo 5 horas por dia, com profissionais das mais diversas especialidades e sem limitação de sessões semanais.

Importante frisar, a necessidade de um relatório médico bem elaborado, em que conste a urgência do tratamento, real necessidade dos métodos diferenciados receitados ao paciente diferente do tratamento tradicional fornecido pelo Plano de Saúde, consequências negativas em ficar sem o tratamento ou ter acesso apenas as terapias com profissionais generalistas, além da inserção do tratamento ainda no começo da vida.

Assim, conclui-se que as negativas exaradas pelas operadoras de planos de saúde não se mostram válidas, dado que o direito à saúde dos beneficiários se sobrepõe aos interesses financeiros das grandes corporações.

lei 9.656/98, em seu artigo 12, inciso I, garante a cobertura de tratamento e demais procedimentos, em clínicas especializadas, em número ilimitado. Além disso, a saúde é um direito social garantido pela Constituição da República Federativa do Brasil, em seu artigo 6°, caput, não podendo ser suprimido sob hipótese alguma.

Ademais, a lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata-se de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Vale mencionar também os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral.

Em casos semelhantes, o posicionamento do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais tem sido firme no sentido de compelir as operadoras de planos de saúde ao custeio integral do tratamento do beneficiário em razão da abusividade da negativa, reconhecendo-se a manutenção da imposição de obrigação de custear todos os procedimentos requisitados pelo médico assistente do paciente, aplicando-se o princípio do cuidado, imperativo no ordenamento jurídico brasileiro.

Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de Fisioterapia, Psicólogo, Fonoaudiologia, bem como as alternativas, Psicomotricidade, Musicoterapia, Equoterapia e Hidroterapia.

Sendo assim, pode o usuário do Plano de Saúde requerer judicialmente que as terapias sejam cobertas de forma integral, reembolsando o valor pago aos terapeutas particulares, quando essas forem negadas.

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