Plano de Saúde cobre ou não cobre Cirurgia Plástica?

Planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgia plástica estética, mas se você prestar atenção, há uma pegadinha nessa frase. Na verdade, mais de uma. A primeira delas é que eles não são obrigados – mas também não são proibidos.

E como nem todos os planos de saúde são iguais, se a operadora quiser cobrir o procedimento, basta ela incluir a cobertura para cirurgia plástica, servindo como um diferencial frente à concorrência.

Isso porque, apesar de haver algumas regras em comum a todos eles, cada plano pode fazer suas próprias regras, que podem mudar conforme o tempo.

Se o plano promete a cobertura de cirurgias plásticas, tenha certeza de que essa promessa estará clara no contrato e também se a cirurgia plástica não está relacionada apenas à necessidade em caso de saúde.

E é justamente daí que vem a outra pegadinha, dessa vez em relação à palavra estética. A Agência Nacional de Saúde (ANS) realmente não reconhece a obrigatoriedade de realização de procedimentos estéticos, a não ser quando a cirurgia plástica está relacionada a alguma questão de saúde.

E isso é lei: a 9.656/98 lista alguns casos bem específicos.

Um deles é quando a cirurgia plástica é para a retirada do excesso de pele para os pacientes que fizeram cirurgia de redução do estômago. Como esse excesso compromete sua saúde e o dia a dia do beneficiário, ele tem direito à cirurgia plástica sem qualquer ônus.

Outra cirurgia plástica incluída na cobertura obrigatória é a de reconstrução da mama para mulheres que fizeram masectomia.

A lei prevê a cobertura para beneficiários com diagnóstico de câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral – inclusive cobertura da mastoplastia na mama oposta após reconstrução da contralateral em casos de lesões traumáticas e tumores para beneficiários com diagnóstico firmado em uma mama, mesmo que a outra ainda esteja saudável.

Nesse caso, ela também está intimamente relacionada a uma questão de saúde física e emocional (câncer de mama, depressão, inclusão na sociedade, etc).

Há outros casos em que o plano de saúde pode cobrir cirurgia plástica?

Sim, é possível. A própria blefaroplastia, que é hoje a terceira cirurgia plástica mais procurada no país, pode ter uma indicação clínica, por exemplo.

Isso ocorre quando a pálpebra está tão caída que interfere seriamente na visão, causando riscos para o beneficiário. No entanto, é necessária a indicação médica e entrar com um processo na operadora pedindo a realização do procedimento, que deverá ser analisado pelo plano de saúde.

Caso a operadora discorde da indicação do médico, um terceiro médico escolhido, de comum acordo por dois outros profissionais, deve ser consultado para a decisão final, ficando a remuneração deste profissional a cargo da operadora, de acordo com o o disposto da RN 319/2013 da ANS.

Mas é bom o consumidor ficar preparado para a (forte) possibilidade de ter que entrar na Justiça para pleitear a realização da cirurgia.

Outro caso em que a cobertura de cirurgia plástica é obrigatória é no caso de órteses, próteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, nos planos com cobertura para internação hospitalar. desde que não tenham finalidade estética.

Quando a cirurgia plástica tem apenas finalidade estética, ou seja, é eletiva, como uma lipoaspiração, por exemplo, o beneficiário conseguirá apenas cobertura para os exames pré-operatórios e a consulta.

O restante, como gastos hospitalares e equipe médica, não são contemplados pelos planos.

Por isso, a recomendação é sempre conversar bastante com o plano de saúde e ler atentamente todas as cláusulas do contrato antes de assiná-lo.

Ficou alguma dúvida? Entre em contato!

Mariana Resende Batista
Advogada
031-998116424

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Fonte: https://planodesaude.net.br/blog/plano-de-saude-cobre-ou-nao-cirurgia-plastica/

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