Redução de Mamas pelo Plano de Saúde

– Quando o plano de saúde cobre a mamoplastia redutora?

Quando o tamanho dos seios comprovadamente causa problemas ou aumenta determinados riscos à saúde, é preciso que o médico responsável faça a indicação do procedimento por motivos clínicos.

É o caso, por exemplo, de danos à coluna, pescoço ou ombros; depressão nos ombros por causa do peso nas alças do sutiã; irritação na pele no sulco abaixo da mama ou qualquer outra patologia associada ao volume mamário que agrave ou coloque sua saúde em risco.

O médico responsável deve, então, elaborar um laudo médico indicando que a redução de mama não é uma questão meramente estética. Neste caso, o plano de saúde é obrigado por lei a custear o procedimento.

Quando a mamoplastia redutora é necessária por conta de lesões traumáticas e tumores, como o câncer de mama, a cobertura não só é obrigatória como prevista no artigo 10-A da Lei 9.656/1998. Nesse caso, o procedimento está descrito no plano de saúde como “Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral em casos de lesões traumáticas e tumores”.

Vale lembrar que não é necessário já haver alguma doença decorrente do tamanho das mamas, apenas a indicação de dores já é suficiente para que o plano de saúde seja obrigado, por lei, a cobrir o procedimento.

– O TJ considera abusiva negativa diante de laudo com indicação clínica?

Vale também prestar bastante atenção aos seus direitos, já que é comum o plano de saúde negar a cirurgia em um primeiro momento. Geralmente, a justificativa da operadora é que a mamoplastia redutora não consta do rol de procedimentos da ANS, mas a negativa é considerada abusiva pelo Tribunal de Justiça. Quando o procedimento visa a cura das enfermidades, sem fins estéticos, o TJ julga desprovido qualquer recurso da operadora.

Caso o plano de saúde negue o procedimento, é preciso entrar com uma ação judicial com pedido de liminar que obrigue a operadora a liberar o procedimento. Além da cobertura da mamoplastia redutora, o beneficiário pode entrar também com um pedido de danos morais sofridos. Para que haja um bom andamento do processo, é importante contratar um advogado especializado, que adotará os procedimentos adequados a cada caso. No entanto, desde que o laudo tenha indicação clínica, a operadora não poderá negar a realização da cirurgia.

– O que o plano de saúde deve cobrir no caso do procedimento e redução de mamas?

Dessa forma, a operadora deverá custear a internação, a cirurgia e os honorários do profissional escolhido para fazer o procedimento. Se o cirurgião não for credenciado do plano de saúde, o beneficiário pode pedir reembolso se este estiver previsto no contrato – ou se a rede credenciada não oferecer profissional que preste o atendimento.

Caso não haja previsão de reembolso no contrato do plano de saúde, o paciente continua podendo optar por um profissional particular que não seja vinculado à operadora. Neste caso, no entanto, o plano de saúde continuará tendo que pagar a internação, a anestesia e todas as demais despesas – à exceção dos honorários do profissional escolhido, que correrá por conta do paciente.

Para saber mais entre em contato conosco!

Mariana Resende Batista

Advogada Especialista em Direito à Saúde

031 – 998116424

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